Le patient et ses droits face à son médecin : consentement, refus de soins, information, choisir son hôpital


LES DROITS DU PATIENT

Rédigé par Maître Carine DURRIEU DIEBOLT, cabinet.durrieu@free.fr , Avocat à la Cour

  

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Dossier médical

Rédigé par Maître Carine DURRIEU DIEBOLT, cabinet.durrieu@free.fr , Avocat à la Cour

L'accès au dossier médical

Le droit du patient à l’information médicale est devenu un pilier du contrat médical et de la relation de confiance entre le médecin et son patient.

Le devoir d’information et le consentement du patient ne sont pas des nouveautés (depuis les années 1960).

La loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades a consacré l’obligation d’information des professionnels de santé : « Toute personne a le droit d’être informé sur son état de santé ».

Ce texte tire les conséquences de l'évolution de la relation entre médecin et malade, ce dernier devenant un véritable acteur de santé.

La loi du 4 mars 2002 va donc au-delà du simple assentiment du patient : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé, et compte tenu des informations et des préconisations qu’il fournit, les décisions concernant sa santé » (article L1111-4 alinéa 1er).

L’ANAES a établi des recommandations de bonne pratique sur les modalités d’accès aux informations concernant la santé d’une personne et notamment l’accompagnement de cet accès. Ces recommandations sont homologuées par un arrêté du ministre de la santé du 5 mars 2004, publié au JO le 17 mars.

Ce document contient des recommandations pratiques à l’attention du personnel de santé pour réceptionner et gérer les demandes d’information de santé.

Quels sont les professionnels concernés par ces recommandations ?

Tous les établissements de santé et les professionnels de santé quelque soit leur mode d’exercice (libéral, public, en établissement de santé ou non...) : médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, préparateur en pharmacie, infirmier, masseur kinésithérapeute, pédicure podologue, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d’électroradiologie médicale, audioprothésiste, opticien lunetier, diététicien.

Quelles sont les premières précautions à prendre à réception de la demande d’information médicale ?

Dans tous les cas, avant de traiter une demande d’information de santé, le professionnel doit s’assurer de l’identité du demandeur et lui demander de communiquer une photocopie recto verso d’une pièce identité.

Qui peut obtenir communication des données médicales ?

· Le patient lui-même.

· Le cas du mandant :

Les informations de santé peuvent être communiquées à une personne « mandatée par le patient », à ses représentants légaux ou à ses ayants droit le cas échéant, « dès lors que la personne dispose d’un mandat exprès et peut justifier de son identité ». Il faut donc demander ce mandat.

La personne mandatée ne doit cependant pas avoir de conflit d’intérêts ni défendre d’autres intérêts que ceux du mandant.

· Le cas particulier des ayants droit d’une personne décédée :

Les ayants droit ont accès aux informations concernant une personne décédée dans les cas suivants :

· pour leur permettre de connaître les causes de la mort,

· pour défendre la mémoire du défunt,

· pour faire valoir leur droits.

Sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.

L’ayant droit doit préciser les motifs pour lesquels il a besoin d’avoir connaissance de ces informations. Soulignons qu’il lui suffit d’invoquer qu’il souhaite connaître les causes de la mort du patient, ce qui est une cause très générale sans justification particulière.

Le refus éventuellement opposé à l’ayant droit doit être motivé.

Ce refus ne fait pas obstacle à la délivrance d’un certificat médical dès lors que ce certificat ne comporte pas d’informations couvertes par le secret médical.

Quelles sont les informations qui peuvent être communiquées dans le dossier ?

· Les informations formalisées comprises au plus simple : ce sont les « informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement...) avec l’intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles ». Réunies, elle constituent le dossier médical.

· L’ANAES insiste sur l’information le plus souvent orale, au cours de la prise en charge, fournie de manière régulière et pas seulement a posteriori.

Quels sont les éléments exclus du dossier accessible au patient ?

· Sont exclues les notes personnelles dont une définition est également donnée : ce sont les « notes des professionnels de santé qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées le cas échéant échangées parce qu’elles ne peuvent contribuer à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention ». En d’autres termes, ce sont davantage des jugements de valeur que des éléments scientifiques.

· Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers ou concernant des tiers doivent également être extraites du dossier médical communiqué au patient. C’est pourquoi, l’ANAES recommande d’organiser le dossier médical en trois parties, la troisième partie étant constituée de ces informations à extraire facilement.

Quels sont les éléments complémentaires à joindre au dossier médical ?

L’ANAES ajoute par rapport à la loi deux documents complémentaires utiles à intégrer dans le dossier médical :

1. Il est recommandé d’établir un bordereau des pièces versées au dossier, susceptible d’être remis en copie à l’intéressé.

2. Les choix de la personne pour l’accès aux informations de santé et leur transmission ; mention qui doit être impérativement actualisée. Il s’agit du refus de la personne d’une transmission d’informations à d’autres professionnels de santé, du refus éventuel que des proches soient informés, de l’identification de la personne de confiance, du refus de communiquer certaines informations aux ayants droit en cas de décès, du refus de la part d’un mineur de communiquer des informations concernant sa santé aux titulaires de l’autorité parentale.

Comment se déroule la consultation sur place ?

Il est recommandé de proposer un dispositif d’accueil au sein du service ou de l’établissement dans un espace adapté. Les conditions doivent permettre de préserver l’intégrité du dossier (éviter les vols, dégradations, falsifications, pages arrachées...).

Dans le cadre d’une consultation accompagnée au sein de l’établissement, l’établissement propose un médecin qui pourra être présent ou sera disponible pour répondre aux éventuelles questions du demandeur. Idéalement, ce médecin sera celui qui a pris en charge la personne.

Après la consultation du dossier, un suivi de la personne doit être organisé si nécessaire.

Dans le cas particulier de la présence d’une tierce personne lors de la consultation du dossier, à la demande de la personne ou du médecin, il est indispensable d’informer :

· Le demandeur du fait que la tierce personne aura connaissance d’informations strictement personnelles sur sa santé

· La tierce personne qu’elle est tenue pénalement de respecter la confidentialité des informations de santé de l’intéressé.

Comment se déroule l'envoi postal du dossier ?

En cas d’envoi d’une copie du dossier, le courrier d’accompagnement doit informer des difficultés possibles d’interprétation des informations ainsi que, le cas échéant, des conséquences que peut avoir sur la personne la révélation de certaines informations ; une consultation médicale doit être suggérée en cas de besoin.

Un envoi par recommandé avec avis de réception est conseillé. La rédaction d’un bordereau des pièces communiquées est préférable.

Concernant les copies du dossier, elles sont établies sur un support analogue à celui utilisé par les professionnels de santé, ou sur papier au choix du demandeur et dans les limites des possibilités techniques. L’impossibilité éventuelle de reproduction de certains éléments du dossier (radiographie par exemple) ne fait pas obstacle à sa communication. Le droit d’accès ne peut alors s’exercer que par consultation sur place.

Quel coût facturer au demandeur ?

Le coût de la démarche est aussi réduit que possible puisqu’il ne doit pas excéder les frais de reproduction et d’envoi.

Difficultés de remise du dossier : quels recours pour le patient et quelle responsabilité des établissements de soins ?

- Pour les établissements publics :

En cas de refus ou de silence pendant un mois, le requérant dispose d’un délai de deux mois pour saisir la Commission d’accès aux documents administratifs avant tout recours contentieux. La CADA est une autorité administrative indépendante qui peut être saisie par tout citoyen si une administration refuse de lui fournir un document administratif ou si elle ne lui répond pas dans le délai d’un mois.

La commission dispose d’un délai d’un mois pour émettre un avis et le transmettre à l’hôpital. Si l’établissement ne s’exécute pas, le patient peut saisir le tribunal administratif.

Il peut être indiqué que généralement le problème ne réside pas dans un refus de communication du dossier médical, mais dans la transmission d’un dossier incomplet.

- De manière générale, l’établissement de santé peut engager sa responsabilité en cas de communication incomplète ou hors délai qui serait à l’origine d’un préjudice, d’une perte de chance ou d’une perte de droit pour le patient. Étant donné qu’il appartient au directeur de l’établissement de veiller à assurer la bonne communication du dossier, la procédure devant le tribunal est conduite à l’encontre de l’établissement.

L’établissement peut ensuite engager une action récursoire contre un praticien responsable.

Précisons que la perte des archives par une clinique constitue un fait fautif imputable à la clinique qui entraîne une perte de chance pour le patient d’être indemnisé. Il a ainsi été jugé que cette perte de chance correspond à 80 % des possibilités d’obtenir une indemnisation et la clinique doit donc indemniser le préjudice de la victime dans ces proportions (Cour d’appel de Toulouse du 17 avril 2001, Jurisdata n°146679).

Pour les juges administratifs, la disparition d’un élément important du dossier médical a pour effet de mettre à la charge de l’hôpital la preuve de l’absence de faute dans le traitement. Cette jurisprudence a d’ailleurs été confirmée dans une espèce où un patient ayant subi des opérations répétées sur la région maxillo-faciale ayant entraîné des séquelles, avait engagé une action à l’encontre de l’assistance publique de Marseille. Un complément d’expertise ayant été jugé nécessaire, l’examen du dossier médical était indispensable. Or, ledit dossier avait été détruit et ce de manière volontaire, après l’introduction de la requête en référé du requérant devant le tribunal administratif. Pour les juges, il appartenait à l’assistance publique de Marseille, qui était informée du recours contentieux engagé à son encontre par l’intéressé, de conserver son dossier médical. Par ailleurs un faisceau d’indices indiquait la commission d’une probable faute médicale. Ainsi, les juges ont considéré « qu’eu égard à cette argumentation et à l’impossibilité où se trouve l’assistance publique de Marseille, par sa faute, de fournir au juge, ou à l’expert que ce dernier aurait nommé, des éléments en sens contraire, il y a lieu de tenir pour établi que les troubles que présente Monsieur L résultent de fautes médicales commises lors des interventions du 6 novembre 1986, de septembre 1987 et du 10 février 1988 et qui sont de nature à engager la responsabilité de l’assistance publique de Marseille. »

Le juge administratif opère donc un renversement de la charge de la preuve qui conduit à considérer que le doute ne profite pas à l’accusé. Une telle solution est légale puisque, comme nous l’avons vu, la conservation du dossier médical est à la charge de l’établissement, et légitime, la destruction du dossier apparaissant en l’occurrence comme une manoeuvre condamnable.

En outre en matière pénale, le délit de destruction d’archives publiques dans les établissements de santé publique peut être retenu en cas de disparition du dossier ou de certains de ses éléments (article 322-1 et 322-2 du code pénal).

LE DOSSIER MEDICAL PERSONNEL

Afin de favoriser la coordiantion des soins, la loi du 13 août 2004 (L. n° 2004-810, 13 août 2004 : JO, 17 août)  a créé le dossier médical personnel  pour chaque bénéficiaire de l'assurance maladie.

Quel est son contenu ?

Ce dossier est composé des « données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins ». Son contenu est donc on ne peut plus vaste, étant précisé qu’il regroupe « notamment des informations qui permettent le suivi des actes et prestations de soins » et qu’il comporte un « volet spécialement destiné à la prévention ».

D’après l’article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, chaque professionnel de santé, quels que soient son lieu et son mode d’exercice, doit reporter dans le dossier médical personnel, à l’occasion de chaque acte ou consultation, « les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge ». S’agissant des patients hospitalisés, lors de chaque séjour, sont reportés les « principaux éléments résumés relatifs à ce séjour », par le médecin habilité à cet effet.

Mesures incitatives :

Afin de garantir l’effectivité du dispositif précité, le législateur l’a assorti de mesures incitatives pour tous les intéressés, professionnels et usagers du système de santé.

S’agissant des professionnels de santé, il est prévu qu’à partir du 1er janvier 2007, l’adhésion aux conventions nationales et son maintien seront subordonnés à la consultation ou à la mise à jour du dossier. A contrario, le non-respect de la législation sera, en la matière, source de déconventionnement.

En ce qui concerne les usagers, il est expressément indiqué que le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l’assurance maladie dépend de l’autorisation donnée par le patient, à chaque consultation ou hospitalisation, aux professionnels de santé auxquels il a recours, d’accéder à son dossier médical personnel et de le compléter. Parallèlement, les professionnels de santé sont tenus de mentionner, lors de l’établissement de la feuille de soins, s’ils ont pu accéder au dossier.

Le dossier médical personnel se différencie en ce sens nettement de son prédécesseur, le carnet de santé, dont la non-présentation et l’absence de mise à jour n’étaient assorties d’aucune sanction. Il s’agit même sans doute, avec la désignation des professionnels concernés, de la principale différence, sur le plan juridique, entre les deux outils de coordination.

Droits du titulaire :

Le titulaire du dossier bénéficie d’un droit d’opposition à l’inscription des données, avec les conséquences financières ci dessus.

Aucun droit de suppression ni de rectification n’est mentionné.

La loi est muette également quant au droit d’accès.

La protection des données :

De toute évidence, les données de santé vont circuler, au terme de ce dispositif, en très grand nombre, via le réseau électronique d'où une protection renforcée.

Sur le plan purement juridique, la loi réserve l’accès au dossier à certaines personnes et certaines situations, en l’interdisant à d’autres. En effet, l’accès au contenu du dossier est expressément prohibé en dehors des cas prévus à l’article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire en dehors des actes ou consultations dispensés par un professionnel de santé. Quiconque contrevient à cette disposition est passible de peines identiques à celles qui sont prévues pour la violation du secret médical.

Le législateur prend le soin d’interdire spécifiquement la consultation du dossier dans deux cas :

1) celui de la conclusion ou de l’application d’un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé et de tout autre contrat exigeant l’évaluation de l’état de santé d’une des parties. Cela n’empêchera pas, néanmoins, les candidats à l’assurance de répondre aux questionnaires de santé et de remettre, le cas échéant, à l’assureur potentiel, les documents justificatifs obtenus auprès des professionnels de santé. Tout accès à l’information n’est donc pas rendu impossible, pour les assureurs, par cette loi. Ils demeurent, en définitive, dans la situation antérieure.

2) la loi vise les médecins du travail.

Il est, par ailleurs, possible que même les personnes autorisées à accéder au dossier ne puissent pas nécessairement lire l’intégralité de son contenu. Un décret d’application doit en effet venir préciser « notamment les conditions d’accès aux différentes catégories d’informations qui figurent au dossier médical personnel ». Il y aura donc plusieurs catégories d’informations, donc probablement un dossier en plusieurs volets.

Des modes de protection logique sont également prévus puisque la loi renvoie à un décret d’application le soin de déterminer « les conditions dans lesquelles un identifiant peut être utilisé pour l’ouverture et pour la tenue du dossier médical personnel ».

Interdiction de céder à titre onéreux des données de santé identifiantes :

L’article 4 de la loi dispose : « Tout acte de cession à titre onéreux de données de santé identifiantes, directement ou indirectement, y compris avec l’accord de la personne concernée, est interdit sous peine des sanctions prévues à l’article 226-21 du code pénal ». Les parlementaires ont clairement voulu, par cette interdiction, éviter une utilisation détournée du dossier médical personnel, directement liée au regroupement des données sous la forme électronique.

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Le refus de soins par le médecin

 
  • En principe, le médecin ne peut pas refuser de vous soigner.
    • La loi du 4 mars 2002 a précisé : Art. L. 1110-5. - "Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées."
    • L'article 5 du Code de déontologie médicale dispose que "le médecin doit soigner avec la même conscience tous ses malades, quelque soit leur condition, leur nationalité, leur représentation et les sentiments qu'ils lui inspirent."
    • En outre, les articles 225-1 à 225 - 3 du nouveau code pénal répriment le refus de prestation de service fondé sur l'état de santé.
  • Toutefois, l'art. 47 du Code de déontologie médicale prévoit que "hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles."
  • Ainsi, il est interdit au médecin de refuser de soigner un malade par discrimination, mais s'agissant d'un contrat intuitu personae, il peut (hormis l'urgence et le devoir d'humanité) refuser les soins en cas de mésentente avec un patient, ou d'incompétence compte tenu de la spécificité d'une maladie...

 

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Le refus de soins par le patient

 
  • " Le droit du patient de refuser les soins :
  • Avant la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, sur le fondement de l'article 16-3 du code civil, il a déjà été jugé par la Cour de cassation que nul ne peut être contraint, hors les cas prévus par la loi, de subir une intervention chirurgicale (Civ 2ème, 19 mars 1997, Bull civ, II, n°86).
  • Les motifs d'un refus de soins sont variés (grèves de la faim, convictions religieuses comme les témoins de Jéhovah, crainte du traitement…) et importent peu.
  • La loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades a précisé en cas de refus de soins par le patient :
  • Article 1111-4 du CSP : "Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment…."
  • " Respecter le refus de soins du patient :
  • Il en résulte que le médecin ne commet pas, a priori, de faute en respectant le refus de soins du patient. Il ne commet pas les infractions de non assistance à personne en péril, ou d'homicide involontaire.
  • Ainsi en a-t-il déjà été jugé :
  • " Le délit de non assistance à personne en péril ne saurait être retenu à l'encontre d'un médecin, dès lors qu'il est constaté que la thérapeutique adéquate ordonnée par lui n'a pas été appliquée en raison du refus obstiné et même agressif du malade de se soumettre aux soins prescrit, le malade ayant d'ailleurs signé un certificat constatant ce refus." (Cass crim, 3 janv 1973, BC n°2 p.4).
  • Le médecin est donc protégé judiciairement, à certaines conditions :
  • - Il doit informer le patient de sa situation et des conséquences du refus de soins.
  • La décision de refuser les soins doit être " éclairée " par le médecin qui doit fournir une information " loyale et claire ".
  • A titre d'exemple, la Cour de cassation a apprécié une affaire concernant un patient, présentant une lipomatose pelvienne, qui a refusé la pose d'une sonde. Or son état de santé s'est dégradé, contraignant le chirurgien à procéder à une intervention mutilante, conséquence du refus du traitement préconisé.
  • La Cour de cassation a jugé qu'il convient de rechercher si le patient avait été informé des risques graves encourus en cas d'opposition au traitement préconisé et de recours à l'intervention réalisée, pour donner un consentement ou un refus éclairé aux actes médicaux envisagés (Cass. 1re civ., 15 nov. 2005, n° 04-18.18).
  • Il n'est pas prévu par la loi que cette information doit être fournie par écrit, mais en cas de refus de soins par le patient, il parait indispensable que le patricien établisse une information et un refus de soins par écrit, pour se pré constituer une preuve le cas échéant.
  • - Il doit également tenter de convaincre le patient de se faire soigner.
  • - La décision doit être réitérée après un délai raisonnable de réflexion ;
  • - Si le patient persiste à refuser les soins, le médecin doit s'incliner devant la volonté du malade.
  • " La rédaction d'un formulaire de refus de soins par le patient :
  • Le médecin peut prouver le refus de soins du patient par tous moyens : par le biais d'écrits reprenant la chronologie de l'ensemble des consultations, en conservant le double de l'ensemble des correspondances avec le malade et avec les autres praticiens intervenus dans le suivi thérapeutique….
  • Cependant, il a tout intérêt à systématiquement faire signer un formulaire d'information complété par un refus de soins, par le patient.
  • Il en est jugé ainsi de longue date : " " Le médecin en ce cas peut, à la condition d'assurer la continuité des soins, cesser de soigner le malade. Il peut, pour couvrir sa responsabilité, faire constater par écrit l'attitude du patient. " (Cass 7 nov 1961, n° 508)
  • Dans le secteur public, la loi est explicite : un écrit est nécessaire.
  • En application des dispositions particulières aux établissements publics de santé, l'article R 1112-43 du CSP modifié par décret du 21 mai 2003, prévoit que " Lorsqu'un malade n'accepte pas le traitement, l'intervention ou les soins qui lui sont proposés, sa sortie, sauf urgence médicalement constatée nécessitant d'autres soins, est prononcée par le directeur après signature par l'hospitalisé d'un document constatant son refus d'accepter les soins proposés. Si le malade refuse de signer ce document, un procès-verbal de ce refus est dressé. "
  • Aussi l'article R1112-16 du code santé publique précise : " Tout malade ou blessé dont l'admission est prononcée en urgence et qui refuse de rester dans l'établissement signe une attestation traduisant expressément ce refus ; à défaut un procès-verbal du refus est dressé. "
  • " Le médecin peut-il passer outre le refus de soins du patient en cas de risque vital ?
  • La loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades dans sa première version ne prévoyait aucune exception au droit du patient de refuser les soins.
  • En dépit des termes de la loi, le corps médical a fait montre de réticences à respecter le refus de soins lorsque le pronostic vital du patient était en jeu
  • La question s'est posée dans des affaires concernant un refus de transfusion sanguine par des témoins de Jéhovah, en raison de leurs convictions religieuses.
  • A deux reprises, le Conseil d'Etat a privilégié la volonté du médecin sur celle du patient (CE, ass 26 oct 2001, RFD adm 2002 p.146 et CE ord ref 16 août 2002, JCP G 2002 II 10184).
  • Le comité national consultatif d'Ethique a pris un avis intitulé " Refus de traitement et autonomie de la personne " le 14 avril 2005 (n° 87) par lequel il a rappelé que :
  • " Le refus de traitement clairement exprimé par une personne majeure ayant encore le gouvernement d'elle-même ne peut être que respecté, même s'il doit aboutir à sa mort. Soigner une personne, ce n'est pas prendre en compte chez elle, seulement l'aspect médical mais l'unité même de sa personne. Venir en aide à une personne n'est pas nécessairement lui imposer un traitement. "
  • Le critère du risque vital pour déterminer si le médecin pouvait passer outre le refus de soins exprimé par le patient, était donc écarté par le comité national consultatif d'éthique.
  • Pour mettre un terme aux interprétations divergentes de la loi, il fallut attendre la loi n° 2005 - 370 du 22 avril 2005 qui a modifié l'article L. 1111 - 4 alinéa 2 du CSP. Cet article, éclairé par les travaux préparatoires de la loi de 2005, est désormais très clair : le patient est en droit de refuser tout traitement, même vital, et le médecin doit respecter le refus de soins exprimé par celui-ci à condition qu'il s'agisse d'une décision éclairée et réitérée après un délai raisonnable de réflexion.
  • Ainsi, le 21 décembre 2006, la Cour d'Appel d'Aix en Provence (n°04/10962) a-t-elle jugé que le médecin n'avait pas commis de faute en ayant tardé à procéder à une intervention vitale, en raison de l'opposition exprimée par la patiente, témoin de Jéhovah, de faire l'objet d'une transfusion sanguine ; la patiente étant décédée.
  • La Cour a précisé : " Il ne saurait être reproché au médecin, qui doit respecter la volonté du malade, d'avoir éventuellement tardé à pratiquer une intervention vitale, alors qu'il ne pouvait la réaliser sans procéder, contre la volonté du patient, à une transfusion sanguine… "
  • " Peut-on continuer les soins d'une personne, hors d'état de s'exprimer, contre sa volonté ? Les directives anticipées :
  • L'article 1111-4 al 5 du CSP prévoit : " Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. "
  • Depuis la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées mentionnant ses souhaits relatifs à sa fin de vie.
  • La directive anticipée est un écrit rédigé par une personne majeure par lequel elle fait connaître ses désirs quant aux questions relatives à sa fin de vie, en particulier sur la question de l'arrêt ou de la limitation des traitements. Le patient qu'il soit ou non en fin de vie a la liberté de demander l'arrêt des traitements et ce même si cet arrêt peut mettre sa vie en danger (article L 1111-4 al 2 CSP et L 1111-12 CSP).
  • * Il s'agit d'un document écrit, daté et signé par leur auteur.
  • Lorsque l'auteur de ces directives, bien qu'en état d'exprimer sa volonté, est dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la personne de confiance (C. santé publ. art. L. 1111-6), d'attester que le document est bien l'expression de sa volonté libre et éclairée.
  • Les directives anticipées peuvent, à tout moment, être modifiées totalement ou partiellement et révoquées sans formalité.
  • * La durée de validité des directives anticipées est de trois ans, renouvelable par simple décision de confirmation signée par leur auteur sur le document ou, en cas d'impossibilité d'écrire et de signer, par les témoins dont la personne de confiance.
  • * Elles sont, en principe, conservées dans le dossier médical de la personne.
  • Cependant, les directives anticipées peuvent être conservées par leur auteur ou confiées par celui-ci à la personne de confiance ou, à défaut, à un membre de sa famille ou à un proche. Dans ce cas, leur existence et leur coordonnées sont mentionnées dans le dossier médical.
  • * Lorsque le médecin envisage de prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement, il s'enquiert de l'existence éventuelle de directives anticipées auprès de la personne de confiance, de la famille ou, à défaut, des proches ou, le cas échéant, auprès du médecin traitant de la personne ou du médecin qui la lui a adressée.
  • * Toutefois, les directives anticipées n'ont pas de valeur contraignante pour le médecin. Leur contenu prévaut sur tout autre avis non médical, y compris sur celui de votre personne de confiance. Mais le médecin reste libre d'apprécier les conditions dans lesquelles il convient d'appliquer les orientations exprimées, compte tenu de la situation concrète et de l'éventuelle évolution des connaissances médicales.
  • * Comme vu supra, la loi du 22 avril 2005 permet au médecin de limiter ou d'arrêter un traitement concernant une personne " hors d'état d'exprimer une volonté " alors que " la limitation ou l'arrêt du traitement serait susceptible de mettre sa vie en danger " (C. santé publ., art. L. 1111-4).
  • Elle permet aussi au médecin, lorsque le malade est en " fin de vie et hors d'état d'exprimer sa volonté ", de " limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie " (C. santé publ., art. L. 1111-13).
  • Dans ces deux cas, le médecin doit respecter plusieurs conditions. Il doit respecter une procédure médicale collégiale, consulter les éventuelles directives anticipées, et prendre en compte, le cas échéant, l'avis de la personne de confiance désignée par l'intéressé, l'avis de la famille ou, à défaut, d'un proche.
  • La décision du médecin, motivée, doit être inscrite dans le dossier médical. Dans le cas de l'article L. 1111-13, le médecin reste en outre tenu de dispenser des soins palliatifs en vue de sauvegarder la dignité du mourant et d'assurer la qualité de sa fin de vie.
  • " Le refus de soins concernant un mineur :
  • Avant la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, il était admis qu'en cas de refus de soins le médecin convaincu de la nécessité d'une mesure thérapeutique ou médico-sociale devait s'efforcer de convaincre les représentants légaux de l'enfant et qu'en cas de risque vital pour l'enfant, le médecin pouvait passer outre ce refus.
  • Mais, les praticiens encouraient des poursuites.
  • Désormais, l'article L. 1111 - 4 alinéa 5 dispose que " dans le cas où le refus d'un traitement pas la personne titulaire de l'autorité parentale risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur, le médecin délivre les soins indispensables ".
  • Il reste à apprécier la notion de " conséquences graves pour la santé du mineur ". Si dans certaines hypothèses, cette évaluation n'est pas difficile, elle peut s'avérer parfois contestable et entraîner la responsabilité du médecin qui a passé outre la volonté des parents. Le risque d'un côté, de ne rien faire au préjudice de l'enfant, et de l'autre, de faire et d'être poursuivi en justice par les parents.
  • Dans le doute, il est recommandé aux praticiens qui se trouvent confrontés à un refus de soins de la part des parents d'un enfant mineur, de contacter le Procureur de la République ou le substitut de garde afin de l'informer de la situation et d'obtenir son aval à la réalisation des
  • soins. Le numéro de téléphone de ces autorités peut être obtenu auprès du commissariat de police ou de la gendarmerie. Même si le Procureur ne donne pas son accord (ce qui sera le cas dans la majorité des cas), il sera utile de mentionner cet appel dans le dossier de l'enfant.
  • " Les conséquences en cas de violation du refus de soins :
  • Si le médecin passe outre un refus de soins, en violation de la loi, il commet une faute professionnelle lui faisant encourir des sanctions pénales, civiles et disciplinaires.
  • Au plan pénal, il pourrait encourir des poursuites pour atteinte à l'intégrité physique du patient.
  • En tous les cas, outrepasser un refus de soins clairement exprimé par le patient expose le médecin à des poursuites judiciaires.
  • Les limites de la codécision patient/médecin
  • Désormais, la doctrine et la jurisprudence se sont positionné clairement : le médecin ne peut soumette un malade contre sa volonté éclairée et librement exprimée à un traitement, des actes ou des examens médicaux (rappelé dans l’arrêt présentement commenté du 15 mai 2007).
  • Le pouvoir de codécision s’arrête à la liberté thérapeutique du médecin :
  • Une fois le principe des soins accepté, le médecin est libre de déterminer la thérapeutique adéquate. Il est comme le capitaine de son navire, maître de la direction à suivre.
  • La codécision n’a plus sa place.
  • C’est ce qui a été rappelé par la cour administrative d’appel de Lyon dans son arrêt du 15 mai 2007 : « Il n’appartient en revanche qu’au médecin lui même de déterminer les mesures qu’appelle l’état d’un malade, sans qu’en aucune façon il ne puisse accepter de se voir imposer la mise en œuvre d’une thérapeutique par la personne malade, quelle que soit la qualité de celle-ci ; que par suite, la responsabilité du service hospitalier ne peut être atténuée au motif qu’un acte dommageable a été sollicité par le malade lui-même. »
  • En l’espèce, l’intervention litigieuse avait été pratiquée à la demande instante du patient, chirurgien lui-même. Les magistrats ont jugé à juste titre que cette participation malheureuse n’exonérait en rien le praticien.
  • Le juste équilibre des rôles entre médecins et patients doit être trouvé. Cet arrêt de cour administrative d’appel de Lyon a le mérite de délimiter le pouvoir de codécision par la liberté thérapeutique du médecin qui reste maître de sa médecine.

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Quel est le fondement juridique du secret médical ?

 
  • Le secret médical se justifie par l'obligation de discrétion et de respect de la personne d'autrui.
    Il s'agit par là de créer et d'assurer une relation de confiance entre le médecin et le patient qui se confie à lui.
  • Ainsi le secret médical est posé dans les textes :
    • La loi du 4 mars 2002 : Art. L. 1110-4. du CSP :" Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant."
    • Le code de déontologie médicale
      • Art. 4 al 1 : "Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des malades, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi"
      • Art. 72 al 1 : "Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment."
      • Art. 73 al 1 : "Le médecin doit protéger doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents."
    • Le code pénal, quant à lui, prévoit à l'art. 226-13 : "La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par son état ou sa profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 100.000 F d'amende."

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Qui est tenu au secret médical ?

 
  • Le secret médical s'applique à tous les professionnels de la santé : médecins, internes, externes, étudiants en médecine, psychologues, infirmiers, aides soignants..., ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé (services sociaux...).
  • Peut-on partager le secret médical en cas de médecine collégiale ?
    • En principe, le secret appartient au patient et en conséquence, les médecins entre eux ne peuvent pas en disposer librement.
    • Toutefois, il existe des dérogations au secret médical dans le cas de la médecine collégiale :
      • Ainsi l'article L1110-4 CSP dispose : "Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe."
      • dans le cas où un malade recourt à un dispensaire, un hôpital public, et un groupe mutualiste, il a toujours été admis que les informations circulent au sein de l'équipe et del'organisme, sauf les notes confidentielles du médecin
  • En ce qui concerne le personnel administratif, la secrétaire médicale, l'assistante sociale, l'éducateur spécialisé :
    • l'art. 72 du Code de déontologie fait obligation au médecin de veiller à ce que les personnes qui l'assistent soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment : ce texte s'applique au personnel administratif et à la secrétaire médicale, qui sont donc soumis au secret médical
    • La loi du 4 mars 2002 ne prévoit pas de secret partagé avec les travailleurs sociaux, par exemple.

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Le secret médical et la médecine de contrôle (sécurité sociale, travail et assurance)

Il s'agit des médecins de la sécurité sociale, des assurances et de la médecine du travail.
  •  Les médecins de la sécurité sociale
    • En application de l'art. 104 du Code de déontologie, ils sont soumis au secret professionnel.
    • Toutefois, il existe une difficulté puisqu'ils sont les médecins de la sécurité sociale, indépendamment du patient qu'ils examinent. Ils ne sont donc pas totalement objectifs.
    • Des violations du secret médical sont possibles :
      • les prestations de la sécurité sociale ne sont versées que sur présentation des feuilles de soins et des ordonnances, ce qui révèle la thérapeutique et par voie de conséquence, éventuellement, le diagnostic
      • en outre, les médecins conseil de la sécurité sociale peuvent demander des renseignements complémentaires et exercer un contrôle sur le patient
    • Pour autant, le médecin conseil n'est pas autoriser à dévoiler ces informations, sauf ce qui est "strictement nécessaire" à l'exercice de sa mission ( art.315-1 Code de la sécurité sociale issu de la loi du 4/03/2002).
    • L'article 1414-4 nouveau du code de la santé publique pose les mêmes restrictions : "Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical." (c'est donc à eux de justifier l'accès aux pièces qu'il demandent).
  • Les médecins du travail
    Dans quelle mesure doivent-ils respecter le secret médical à l'égard de l'employeur ?
    • A l'issue de la visite médicale, le médecin de travail remplit une fiche médicale qu'il conserve et qui ne peut être communiquée qu'au médecin inspecteur du travail. L'employeur ne reçoit qu'un simple avis sur l'aptitude ou non du salarié au poste de travail.
    • Toutefois, le médecin du travail peut travailler en relation avec le médecin traitant, ce uniquement avec l'assentiment du malade (ce qui ne constitue donc pas une violation du secret médical).
    • Il peut également consulter le nouveau carnet de santé dans les situations d'urgence ou lors des vaccinations.
  • Les médecins des compagnies d'assurance
    • Ils ne peuvent prendre connaissance du dossier médical ou interroger le médecin traitant d'un assuré qu'avec l'accord exprès de celui-ci.
    • Les médecins des compagnies d'assurance sont ainsi tenus au secret médical même s'il s'agit de déjouer la tromperie d'un assuré.

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Quel est le contenu du secret médical ?

 
  • La loi du 4 mars 2002 indique : "Ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes."
  • Le secret médical porte  donc sur les éléments parvenus à la connaissance du médecin et les personnes qui l'assistent par le fait ou à l'occasion de l'exercice de leur profession. En dehors de ce cadre professionnel, ils sont également tenus à une certaine discrétion.

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Dans quels cas le secret peut-il être levé ?

En principe, le secret médical est absolu. Mais, il existe de nombreuses dérogations :
  1. le droit du malade à connaître son état de santé :
    • de manière générale, la jurisprudence tend à considérer que le malade a droit à la vérité mais qu'il faut la lui apprendre avec ménagement et précaution
    • si le patient est mineur, le médecin doit s'efforcer de prévenir les parents ou le représentant légal et d'obtenir leur consentement. Il doit également tenter de recueillir l'avis du mineur et en tenir compte dans toute la mesure du possible.
  2. un nouvelle disposition de la loi du 4 mars 2002 prévoit un assouplissement du secret professionnel : "En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que le famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part."
  3. le secret médical après la mort :
    • Les ayants droit (héritiers) du patient décédé peuvent accéder au dossier médical dans certains cas.
  4. le secret médical en cas de médecine collégiale
  5. les dérogations légales : doivent être déclarés :
    • les naissances
    • les décès
    • les maladies contagieuses à la DDASS
    • les maladies vénériennes
    • les certificats d'internement pour les malades mentaux pathologiques
    • les alcooliques dangereux
    • les incapables majeurs
    • les accidents du travail et les maladies professionnelles : les documents doivent être remis à la victime et aux organismes gestionnaires
    • les pensions militaires et civiles
    • les certificats pour usage illicite de stupéfiants
    • les certificats prénuptiaux
    • les certificats de vaccination
    • les certificats de constatation en cas de violence
    • les sévices sur des mineurs de moins de 15 ans ou sur une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état psychique ou physique
    • les crimes qui sont en train ou sur le point d'être commis
    • pour assurer sa propre défense devant les tribunaux, le médecin peut déroger au secret médical. Mais la divulgation doit être limitée à ce qui est strictement nécessaire à sa défense
  6. Peut-on déroger au secret médical en cas de risque encouru ?
    • Le médecin peut se trouver confronté à des situations qui lui posent un cas de conscience, notamment lorsque le malade est dangereux pour autrui : par exemple, trouble de la vue ou risque d'épilepsie pour un conducteur de voiture, ou bien maladie contagieuse non soumise à déclaration.
    • Ce problème a été abondamment discuté en ce qui concerne le VIH à l'égard de la famille du malade qui risque d'être contaminée si le médecin se tait.
    • La jurisprudence n'a pas tranché.
    • Mais il semble que le secret médical doit prévaloir : hormis les cas de dérogation reconnus, il s'agit de violation du secret médical sanctionné par l'art. 216-13 du NCP.

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Le secret médical face au juge
 
  • Le témoignage du médecin :
    • dans ce cas, le secret médical s'oppose à la recherche de la vérité. Ainsi "chacun est tenu d'apporter son concours à la justice en vue de la manifestation de la vérité" (art. 10 du Code civil), sauf s'il justifie d'un motif légitime
    • on peut considérer que le secret médical constitue un motif légitime
    • en conséquence, le médecin doit déférer à la convocation du juge, prêter serment, et il peut indiquer qu'il dépose sous réserve des dispositions protégeant le secret médical et qu'ainsi il ne révèlera pas l'état de santé de son patient sans l'accord de celui-ci (Cour d'Assises de la Seine, 10 avril 1877, 27 juin 1967...)
    • le témoignage fourni par un médecin en violation du secret médical est écarté par la jurisprudence (Cass. crim. 30 avril 1965)
  • Les certificats médicaux produits en justice :
    Il en est de même que pour le témoignage : le certificat sera rejeté s'il a été obtenu en violation du secret médical.
  • L'expertise judiciaire :
    L'expert judiciaire est délié de l'obligation au secret dans le cadre de sa mission.
  • Les perquisitions et les saisies :
    • Le juge d'instruction peut faire pocéder à des perquisitions et à des saisies (art. 80 CPP) dans le respect du secret professionnel (art. 96 CPP).
    • Les perquisitions doivent avoir lieu en présence d'un membre du Conseil de l'Ordre (Cass. crim. 20 janv. 1976).
    • Si le juge a besoin de consulter un dossier médical, il recourra à un expert médical commis.
    • Il n'est prévu aucune formalité pour les saisies. Mais le médecin qui remettra un dossier médical spontanément peut être poursuivi pour violation du secret médical, sauf dérogations.

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Quelles sont les sanctions en cas de violation du secret médical ?

  La violation du secret médical peut donner lieu à des sanctions pénales ('art. 226-13 du NCP) et professionnelles, des poursuites devant les juridictions administratives ou civiles.

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La personne de confiance

 
  • La loi du 4 mars 2002 a institué la personne de confiance : article L. 1111-6. CSP "- Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.
    « Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose autrement.
    « Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci.    "
  • En outre, suivant l'article L. 1110-4 du CSP, en cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la personne de confiance reçoive les informations nécessaires destinées à lui permettre d'apporter un soutien direct au malade, sauf opposition de sa part.

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Quels sont les textes applicables?

 

Le principe de l'information préalable est posé dans les textes suivants :

  • L'article L. 1111-2  du code de santé publique réformé par la loi du 4 mars 2002 dispose que chaque personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information est d'autant plus nécessaire, que l'article L. 1111-4 précise que "toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé ".
  • Article 16-3, alinéa 2, du Code Civil qui dispose : "Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir".
  • Article 35, alinéa 1er, du décret du 6/9/95 ( nouveau code de déontologie médicale) :" Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille sur leur compréhension ".
  • L. 152 - 10 du Code de santé publique en matière d'assistance médicale à la procréation.
  • textes internationaux : déclaration d'Helsinki (1964), déclaration de Tokyo (1975),  et la Convention européenne des droits de l'homme et de la médecine (1997)
  • article 1112-1 du Code de santé publique
  • article L 671 - 3 du Code de santé publique relatif au prélèvement d'organes sur l'information préalable du donneur.
  • loi du 31 juillet 1991 sur les règles de communication et de protection de la confidentialité des informations médicales.
  • loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux.
  • loi du 20 décembre 1988 sur la recherche biomédicale.

Ce principe a également été consacré par la jurisprudence.

Les recommandations de l'ANAES sont disponibles sur le site de l'ANAES

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Quelle est l'étendue de l'information ? Le médecin doit-il tout dire ?

Suivant l’article L. 1111 - 2 du Code de la santé publique, l’information porte sur : « les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver ».

- Une information sur l’état de santé, les différentes investigations, traitements ou actions de prévention :

Attention : un diagnostic médical trop optimiste peut constituer un manquement au devoir d’information.

Il a ainsi été reproché à un médecin gynécologue d’avoir donner à sa patiente une information trop optimiste en lui faisant miroiter des perspectives d’amélioration de son état de santé suite aux interventions qu’elle venait de subir. (Cour d’appel de Metz, 17 avril 2003)

Le médecin doit taire un pronostic fatal. En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition du patient (article L 1110-4 alinéa 6 du Code de la santé publique).

- Une information sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles des soins proposés et les autre solutions possibles

· L’information doit porter sur l’utilité, l’urgence éventuelle, les conséquences et les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, ce qui impose une explication et un dialogue concis et complet à la charge du professionnel de santé sur le rapport avantages/inconvénients. Il doit faire comprendre au patient l’intérêt et les risques de l’action envisagée.

· Il peut être souligné que la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ne reprend pas la terminologie des décisions de justice qui avaient retenu une information sur les risques graves, même exceptionnels (très souvent contestée par les médecins). Elle mentionne une information sur « les risques fréquents ou graves normalement prévisibles ».

Conformément à l’esprit de la loi, les risques normalement prévisibles s’entendent, a priori, des risques dont on sait qu’ils peuvent se produire, même si leur réalisation demeure exceptionnelle.

Un arrêt de la Cour de cassation (15 juin 2004, n°02-12.530) illustre la notion de « risques prévisibles » :

Lors d’une intervention chirurgicale du genou, l’administration d’un antibiotique avait provoqué chez le patient un choc anaphylactique ayant entraîné une anoxie cérébrale suivie d’un coma. Le patient avait gardé d’importantes séquelles et demandé réparation de ce préjudice aux praticiens concernés au motif qu’il n’avait pas été informé sur les risques d’allergie à cet antibiotique. Sa demande a été rejetée.

En effet, la Cour de cassation a considéré que si le risque d’allergie à l’antibiotique administré était connu des praticiens, sa réalisation était imprévisible dans le cas du patient, en raison des examens préopératoires et pré-anesthésiques pratiqués et de l’absence d’antécédents allergiques. Les praticiens n’ont donc pas commis de faute en n’informant pas le patient de ce risque. Cette décision apporte une précision importante : le caractère prévisible ou pas de la réalisation du risque s’apprécie in concreto, au cas par cas, en fonction de la situation particulière du patient.

· Le patient doit également être informé sur les autres solutions possibles, afin de lui permettre de choisir parmi celles-ci. Les magistrats ont déjà jugé des médecins mis en cause en raison d’un défaut d’information sur les solutions possibles (Cour de cassation, 3 mars 1998, n°430 D), ce qui a eu pour effet d’empêcher le patient de choisir entre ces solutions.

En général, les magistrats basent leur appréciation en fonction des risques inhérents à chaque solution. Si la solution adoptée comportait un risque moindre que les autres, les magistrats en déduisent que le patient aurait fait ce choix et qu’en conséquence il ne peut invoquer un préjudice en raison du défaut d’information.

Tel était le cas d’une affaire jugée par la Cour d’Appel d’Agen du 24 octobre 2001 (n°825) : les parents d’un enfant né par voie basse, handicapé en raison d’une dystocie des épaules due à son poids, n’avaient pas été indemnisés de leur préjudice en raison du défaut d’information, les magistrats ayant jugé que l’opération était inéluctable par voie basse, le risque opératoire de la césarienne étant plus important que celui de la dystocie des épaules.

Il s’agit d’une estimation de probabilité qui reste à l’appréciation des magistrats au regard du rapport d’expertise médicale.

- Une information sur les frais et remboursement

L’article L. 1111 - 3 du Code de la santé publique précise : « Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d'exercice libéral doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. »

- L’information en cas de transfusion sanguine

En cas d’administration d’un produit sanguin labile, le patient en est informé par écrit. Suite aux contentieux de contamination par transfusion sanguine, le problème s’était posé fréquemment de l’administration de la preuve par le patient d’une transfusion.

A cet effet, l’article R 1112-5 du Code de la santé publique prévoit que : « Au cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. L'information est communiquée, pour les mineurs, aux titulaires de l'autorité parentale, sauf si le mineur a fait connaître l'opposition prévue à l'article L. 1111-5 et, pour les incapables, au tuteur. »

- L’information en chirurgie esthétique

L’obligation d’information en chirurgie esthétique est encore renforcée. Préalablement à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, l’obligation d’information dans ce domaine médical était déjà plus sévère que dans les autres spécialités.

Il a été imposé au chirurgien d’informer son patient sur les risques graves de l’intervention et sur tous les inconvénients qui pouvaient en résulter (Cour de cassation, 17 février 1998, n°329P) lors d’un entretien préalable. Le chirurgien esthéticien doit informer son patient sur les difficultés de cicatrisation, et la survenance de complications (Cour d’appel de Paris, 1er octobre 1998) ; toutes les circonstances liées à la cicatrisation d’un lifting, sa durée... (Cour d’appel de Paris, 2 avril 1999). Au regard de ces risques, dans ce domaine particulier, le chirurgien peut être amené à refuser certaines interventions (Cour d’appel de Paris, 13 janvier 1959).

Par ailleurs, une information relative aux tarifs pratiqués par le praticien est obligatoire. En effet, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a renforcé ce dispositif. En effet, l’article L. 6322-2 du Code de la santé publique prévoit que : « Pour toute prestation de chirurgie esthétique, la personne concernée, et, s'il y a lieu, son représentant légal, doivent être informés par le praticien responsable des conditions de l'intervention, des risques et des éventuelles conséquences et complications. Cette information est accompagnée de la remise d'un devis détaillé. Un délai minimum doit être respecté par le praticien entre la remise de ce devis et l'intervention éventuelle. Pendant cette période, il ne peut être exigé ou obtenu de la personne concernée une contrepartie quelconque ni aucun engagement à l'exception des honoraires afférents aux consultations préalables à l'intervention. »

Le principe de l’entretien préalable demeure, sans qu’il soit nécessaire de le rappeler dans la loi. Bien entendu, les autres règles sur l’information qui s’imposent à l’ensemble des médecins s’appliquent en matière de chirurgie esthétique.

- L’information du patient en cas de refus de soins

Le médecin doit tout mettre en œuvre pour tenter de convaincre votre patient de se faire soigner. La Cour de cassation, le 18 janvier 2000, a jugé que le médecin n’est pas tenu de convaincre son patient du danger de l’acte médical qu’il demande. On n’en déduit pas pour autant une mauvaise information.

Si le patient persiste, l’article L 1111-4 du Code de la santé publique prévoit que : « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté."

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Un écrit est-il obligatoire ?

 
  • En principe, non.
  • Ecrire ou ne pas écrire ?
  • L'information doit être "loyale, claire et appropriée " (Cour de cassation, 14 octobre 1997, n°1564). Elle peut être approximative.
  • La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a ajouté que l'information est orale (article L 1111-2 Code de la santé publique). L’entretien individuel est obligatoire et la remise d’un écrit est facultative (hors cas prévus par la loi, cf. infra).
  • La difficulté de la forme du consentement se pose pour les traitements, les hospitalisations et les actes chirurgicaux d’une certaine gravité et d’une durée longue. Les consultations et petits soins en cabinet ou à domicile sont suffisamment consentis par la délivrance d’une ordonnance et l’exécution des prescriptions du médecin qui font présumer l’accord du patient.
  • Dans certains cas déterminés par la loi, un écrit est nécessaire :
  • · L’interruption volontaire de grossesse
  • · Le don du sang humain
  • · Le prélèvement d’organes
  • · Les recherches biomédicales et les expérimentations
  • La rédaction d’un écrit est également nécessaire quand le patient sourd ne peut s’exprimer oralement ou s’il ne maîtrise pas la langue française.
  • * En dehors de ces hypothèses, un document écrit informatif signé par le patient est à l’évidence le meilleur moyen de prouver que l’information a bien été délivrée. De multiples formules se sont développées accompagnées par la signature de formulaires de consentement. Toutefois, il ne faut pas tomber dans l’écueil qui consisterait à privilégier la préconstitution de la preuve de l’information sur la qualité de l’information et l’écoute du patient.
  • Ainsi, la présentation du document au patient et sa signature doivent s’intégrer dans un processus psychologique acceptable qui privilégie le dialogue et l’écoute. Dans ce cadre, le praticien peut mettre à disposition du patient un document préétabli décrivant les risques encourus et suivi après d’un délai de réflexion au terme duquel le patient peut renvoyer le document signé de sa main. Le document peut être accompagné d’une documentation appropriée.
  • Il faut faire très attention que l’intervention de l’écrit ne remplace pas le dialogue mais l’accompagne.
  • * A défaut d’écrit, un faisceau de présomptions peut prouver l’information donnée au patient.
  • Un arrêt de la Cour de cassation (4 janvier 2005, n°02-11.339,F+P+B) a retenu que le médecin prouve par tous moyens la délivrance de l’information permettant au patient d’émettre un consentement ou un refus éclairé quant aux investigations ou soins auxquels il est possible de recourir. L’affaire était délicate puisque les parents reprochaient au médecin ne pas les avoir informés du risque de trisomie couru et de la possibilité d’effectuer, pendant la grossesse, une amniocentèse. Finalement aucune responsabilité n’a été retenu à l’encontre du médecin. En effet, les juges du fond ont retenu, en sa faveur, toute une série de présomptions jugées concluantes.
  • Le médecin peut utiliser les éléments suivants, issus notamment du dossier médical, sans se voir reprocher qu’il se constitue une preuve à lui-même :
  • · avoir longuement parlé avec le patient,
  • · fixé plusieurs rendez-vous avec lui,
  • · fait des schémas explicatifs,
  • · correspondances sur les risques encourus,
  • · mentionner ces éléments sur le dossier,
  • · demander un délai de réflexion à l’intéressé,
  • · l’état psychologique du patient révélant des risques de l’intervention.

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L'information des proches

 
  • Les proches doivent-ils être informés ?
  • Seulement en cas de dignostic grave ou fatal. L’article 35 du code de déontologie médicale dispose à cet égard :
  • « Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. »
  • Il s’agit donc d’une obligation imposée aux professionnels de santé.
  • Sur la portée juridique de cette disposition, il a déjà été jugé que : « La méconnaissance des dispositions du code de déontologie médicale peut être invoquée par une partie à l’appui d’une action en dommages-intérêts dirigée contre un médecin... » (1re chambre civile de la Cour de cassation, 18 mars 1997, Bull n°99, p.65).
  • L’article L. 1111 - 16 du code de la santé publique a ajouté une obligation supplémentaire que : « Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l’alinéa précédent. »
  • L’établissement de santé doit donc présenter un formulaire de désignation de la personne de confiance.
  • Si une personne de confiance a été désignée, celle-ci doit nécessairement être informée de l’état de santé du malade, des thérapeutiques envisagées ainsi que du diagnostic.
  • Quelles sont les sanctions encourues en cas de défaut d’information des proches ?
  • Seul le préjudice moral peut être invoqué.
  • Ainsi, le Conseil National de l’Ordre des Médecins à la suite de l’article 35 du code de déontologie médicale précise :
  • « Lorsque le médecin juge qu’il doit taire à son malade une vérité alarmante, cet article lui recommande de confier ses inquiétudes à un membre de la famille (voir note 3), par prudence et par loyauté, en raison de dispositions à prendre par l’entourage et pour amorcer un nécessaire processus de deuil... »
  • Stéphanie PORCHY (Lien causal, préjudice réparable et non-respect de la volonté du patient, Dalloz, 1998) évoque « une atteinte aux sentiments d’autonomie et de dignité pouvant causer un préjudice extra patrimonial ouvrant droit à réparation » (de même de Philippe PIERRE, Médecine et droit, n°35). Et Yvonne LAMBERT FAIVRE (Droit du dommage corporel) «le défaut d’information « pur » constitue la faute causale d’un préjudice moral spécifique : la « perte des chances » semble alors le prête-nom assez ambiguë donné à ce préjudice moral».
  • C’est « le droit de savoir et le droit de décider en connaissance de cause, autrement dit le droit à l’information et l’exigence du consentement, au cœur du dialogue médecin - patient. »
  • Toutefois, les décisions de justice sont rares qui condamnent des professionnels de santé en raison d’un défaut d’information au titre de leur préjudice moral (CA Paris, 17 novembre 1983 et 9 février 1984 ; CA Metz 12 septembre 2001 ; CAA Marseille 7 avril 2005 ...).
  • Dernièrement, la Cour de cassation par un arrêt du 7 décembre 2004, a rejeté une demande d’indemnisation au titre de la perte de chance en soulignant que les demandes sont rejetées « en l’absence de demande au titre du préjudice moral », ce qui laisse supposer que si cette demande avait été présentée par les avocats du demandeur, les magistrats aurait pu y faire droit.
  • En pratique, le défaut d’information des proches accentue le choc du décès et entraîne de ce fait une incompréhension de la situation, d’où parfois des litiges.
  • Par ailleurs, il induit une impréparation, alors que les proches auraient peut être souhaité, par exemple, se rassembler auprès du malade.
  • Il s’ensuit un préjudice d’impréparation, un choc émotionnel et un sentiment de tromperie à l’égard du corps médical.

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Dans quels cas un médecin est-il dispensé d'informer ?

 
  • L’urgence, l’impossibilité et le refus du patient d’être informé :
  • La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé dispose que « Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l’en dispenser (le médecin) ».
  • Ainsi, dans un arrêt du 26 octobre 2004, la Cour de cassation a retenu l’impossibilité pour le médecin de prévoir les risques engendrés par son intervention. Dès lors, sa responsabilité ne pouvait être engagée au titre du défaut d’information.
  • En l’espèce, le chirurgien avait pratiqué une exérèse-biopsie afin de déterminer la nature d’une tumeur supposée cancéreuse localisée dans la gouttière carotidienne. Cette intervention avait révélé qu’en réalité il s’agissait d’une tumeur bénigne à type de Schwannome, mais elle avait provoqué des lésions nerveuses et le malade reprochait au praticien de ne pas l’avoir informé de ce risque. Cette demande a été rejetée au motif que l’exérèse s’est imposée en urgence pour poser un diagnostic certain, que les trois médecins consultés avaient évoqué l’existence d’une tumeur cancéreuse et que seule l’intervention avait permis de déterminer qu’il s’agissait d’une tumeur bénigne très rare dont l’exérèse même partielle risque d’entraîner des séquelles nerveuses. Le praticien, qui ne pouvait suspecter la nature exacte de la tumeur, était donc dans l’impossibilité de délivrer une information éclairée (Cour de cassation, 26 octobre 2004, n°03-15.120).
  • De même, « la volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. » Mais, le refus du patient d’être informé cède lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Dans ce cas, le patient doit être informé, même s’il ne le veut pas, pour le conduire à prendre ses responsabilités. On songe bien entendu au risque de transmission du sida, mais le texte est bien plus large et englobe tout risque de transmission.
  • L’article 35 du code de déontologie médicale (codifié à l’article R. 4127-35 du Code de la santé publique) :
  • Il dispose : « Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. »

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L'information des mineurs

 
  • L’information des représentants légaux et de l’enfant est prévue par l’article L. 1111 - 2 : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé...Seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser (le professionnel de santé)...Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l’article L. 1111 - 5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux même une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle.»
  • On en déduit :
  • · Un droit d’information des représentants légaux, sauf urgence ou impossibilité
  • · Un droit d’information des mineurs eux-mêmes et de participer à la prise de décision les concernant suivant leur degré de maturité. Dans la pratique, il était déjà fréquent que les professionnels de santé donnent une information adaptée à leur maturité aux mineurs.
  • La participation du mineur à la prise de décision améliore le processus médical et participe d’une meilleure relation avec le professionnel de santé. Il est recommandé aux professionnels d’appliquer largement ces nouvelles dispositions prévues par la loi du 4 mars 2002.
  • L’article L. 1111 - 5 du code de la santé publique a instauré une innovation par rapport au droit antérieur : le droit d’opposer le secret médical à ses parents. L’enfant peut s’opposer expressément à la consultation des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Dans ce cas, Le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix.
  • Le médecin fait mention écrite de cette opposition.
  • Cette circonspection à l’égard des titulaires de l’autorité parentale se comprend en cas de difficultés familiales (inceste...), ou de problèmes de toxicomanie par exemple. On veut inciter les mineurs à se confier aux praticiens et à recourir au système de santé, dans un contexte de secret professionnel et de protection à son égard, plutôt que de le laisser s’isoler.
  • Il s’agit de mesures protectrices du mineur à travers le secret médical.

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L'information du patient atteint du VIH

 
  • Le professionnel de santé doit-il nécessairement annoncer au patient son infection ?
  • L’article L 1111-2 du code de la santé publique prévoit que seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer justifient que le professionnel se taise.
  • Selon ce même article (alinéa 5), lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission, comme le VIH, la volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic ne doit pas être respectée. Il s’agit de protéger le non malade qui risque d’être contaminé et de limiter l’extension de la maladie. Dans ce cas, le patient doit être informé sur son état de santé, même s’il ne le veut pas, pour le conduire à prendre ses responsabilités.
  • Il existe une autre dérogation à l’information du patient : l’alinéa 2 de l’article 35 du code de déontologie médicale qui dispose :
  • « Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. »
  • Cette dérogation ne s’applique pas non plus au VIH, compte tenu du risque de transmission.
  • Le diagnostic ou pronostic grave doit bien entendu être révélé au patient avec circonspection.
  • Rappelons que l’information doit être orale et que l’entretien individuel est devenu obligatoire depuis la loi du 4 mars 2002 (une documentation écrite complémentaire étant possible).
  • Quelle est l’étendue de l’obligation d’information ?
  • Comme vu supra, dans le cas du VIH, le praticien est soumis à des règles spécifiques sur l’information concernant l’état de santé du patient en raison du risque de transmission d’un tiers. Il doit lui fournir une information sur son état de santé et les conséquences de celui-ci, sauf urgence ou impossibilité.
  • A titre d’exemple, il doit lui préciser les précautions à prendre afin d’éviter une transmission.
  • S’agissant du traitement envisagé, selon les termes de la loi du 4 mars 2002, l’information doit porter sur l’utilité, l’urgence éventuelle, les conséquences et les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, ce qui induit une explication et un dialogue concis et complet à la charge du professionnel de santé sur le rapport avantages/inconvénients. Il doit faire comprendre au patient l’intérêt et les risques de l’action envisagée.
  • Le patient doit également être informé sur les autres solutions possibles, afin de lui permettre de choisir parmi celles-ci.
  • Par ailleurs, la loi du 4 mars 2002 a précisé que la fin du traitement n’implique pas la fin du devoir d’information, qui subsiste, même si le médecin et son patient ne sont plus en contact. Si des risques nouveaux sont identifiés, le médecin doit tenter d’en informer ses patients.

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Quelques exemples de jurisprudence

* L’objet de l’information : en cas de refus de soins, le médecin doit informer le patient des risques encourus par son refus (Cour de cassation, 1ère civ, 15 nov. 2005, n°04-18.180).

Un patient présentant une lipomatose pelvienne avait subi une antéroplastie d’agrandissement avec réimplantation utéro-vésicale. Souffrant de différents troubles après l’intervention, il avait recherché la responsabilité du médecin urologue.

La question était posée de l’alternative thérapeutique. En effet, les experts ont estimé qu’il aurait été préférable de maintenir un traitement par corticothérapie pendant plusieurs mois en associant une néphrostomie et la pose d’une sonde vésicale.

Cette alternative avait bien été proposée au patient qui avait refusé la pose d’une sonde, ce qui était consigné dans un commentaire rédigé par le praticien. Ce dernier avait donc opté pour une antéroplastie.

Les juges du fond ont jugé que le refus du patient était à l’origine de son préjudice.

Le patient a saisi la cour de cassation en invoquant qu’il n’avait pas été informé des risques graves encourus en cas de refus du traitement préconisé et de recours à une antéroplastie.

En conséquence, son refus n’était pas éclairé.

La Cour de cassation a fait droit à sa demande et elle a rappelé que l’opposition aux soins de la part du patient ne peut libérer le praticien de sa responsabilité qu’à la condition que ce refus ait été éclairé.

Cet arrêt est conforme au code de déontologie médicale et à la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades :

- L’article 36 du code de déontologie médicale dispose que « lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences ... »

- L’article 1111-4 de la loi précise : « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables... »

En pratique, le médecin doit donc informer le patient de sa situation et des conséquences de son refus. Il doit également tenter de le convaincre de se faire soigner. Il faut essayer de multiplier les entretiens.

Si le patient persiste à refuser les soins, le médecin doit s'incliner devant la volonté du malade.

Il est recommandé aux praticiens de se montrer alors très vigilant et si possible de se préconstituer une preuve de ce que l’information a bien été donnée.

* L’étendue de l’information entre médecins (Cour de cassation, 1ère civ, 29 nov 2005, n° 04-13.805) :

Un gynécologue assurait le suivi médical d’une patiente depuis plusieurs années, lui prescrivant régulièrement des examens radiologiques aux fins de dépistage d’un éventuel cancer du sein. La patiente a été atteinte d’un cancer.

Elle a mis en cause le gynécologue en invoquant un retard de diagnostic de deux ans. Celui-ci s’est retourné contre le radiologue ayant effectué les mammographies au motif qu’il n’avait pas mentionné dans le compte-rendu qu’il lui avait adressé l’ensemble des informations fournies par la mammographie et permettant le diagnostic du cancer.

La Cour d’appel a retenu la seule responsabilité du gynécologue. Par contre, la Cour de cassation a cassé l’arrêt seulement en ce qu’il a mis hors de cause le radiologue en jugeant qu’il incombe au médecin ayant réalisé un acte médical, à la demande d’un confrère, d’informer ce dernier par écrit de ses constatations, conclusions éventuelles et prescriptions.

Il en ressort que lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen d’un malade, ils doivent se transmettre les informations au complet.

* Sur les conséquences du défaut d’information (Cour de cassation, 1ère civ, 13 dec 2005, n° 04-14.179) :

Un patient a subi une urétrotomie, puis une urétroplastie. À la suite d’un lâchage des sutures, il a dû subir d’autres interventions.

Il a invoqué l’absence d’information sur les risques réalisés pour engager la responsabilité du médecin.

La Cour de cassation a jugé qu’aucune faute ne pouvait être reprochée, l’état du patient étant au final plus satisfaisant qu’auparavant. En conséquence, le patient ne pouvait pas invoquer un préjudice consécutif à un défaut d’information.

On peut retenir que le défaut d’information sur les risques réalisés n’engage pas la responsabilité du médecin en l’absence de préjudice causé au patient. Ce qui rejoint un adage souvent appliqué en droit français : pas d’intérêt, pas d’action .

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Quelles sont les responsabilités encourues ?

  • Le défaut d’information  et de consentement éclairé constitue une faute du professionnel de santé.
  • Dès lors que le professionnel ne peut pas rapporter la preuve que l’information a été fournie dans les conditions déterminées par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, sa responsabilité peut être mise en cause au plan disciplinaire ou judiciaire.
  • La question du préjudice indemnisable :
  • Il est incontestable que le défaut d'information n'est pas à l'origine du préjudice corporel. Les juridictions civiles et administratives indemnisent donc non pas les conséquences dommageables d’une intervention non fautive, mais une perte de chance de se soustraire à la réalisation d’un risque.
  • La jurisprudence a précisé que le patient pour obtenir réparation doit établir que s'il avait été dûment informé, il aurait fait un choix différent. On distingue donc selon que l’acte médical est inéluctable ou non.
  • En outre, les juges procèdent à un rapprochement entre, d’une part, les risques inhérents à l’intervention et, d’autre part, les risques encourus en cas de renonciation à celle-ci, et fixent ainsi la fraction réparable des différents chefs de préjudice (Conseil d’Etat, 19 mai 2004)
  • La réparation peut être totale ou correspondre à une fraction des différents dommages subis par le patient.
  • La Cour de cassation a par un arrêt du 18 juillet 2000, précisé que même si le patient n’a pas droit à réparation, le praticien est tenu à son obligation d’information.
  • Le préjudice moral peut aussi être pris en compte.
  • Stéphanie PORCHY (Lien causal, préjudice réparable et non-respect de la volonté du patient, Dalloz, 1998) évoque « une atteinte aux sentiments d’autonomie et de dignité pouvant causer un préjudice extra patrimonial ouvrant droit à réparation » (de même de Philippe PIERRE, Médecine et droit, n°35). Et Yvonne LAMBERT FAIVRE (Droit du dommage corporel) «le défaut d’information « pur » constitue la faute causale d’un préjudice moral spécifique : la « perte des chances » semble alors le prête-nom assez ambiguë donné à ce préjudice moral».
  • C’est « le droit de savoir et le droit de décider en connaissance de cause, autrement dit le droit à l’information et l’exigence du consentement, au cœur du dialogue médecin - patient. »
  • Toutefois, les décisions de justice sont rares qui condamnent des professionnels de santé en raison d’un défaut d’information au titre de leur préjudice moral (CA Paris, 17 novembre 1983 et 9 février 1984 ; CA Metz 12 septembre 2001 ; CAA Marseille 7 avril 2005 ...).
  • Dernièrement, la Cour de cassation par un arrêt du 7 décembre 2004, a rejeté une demande d’indemnisation au titre de la perte de chance en soulignant que les demandes sont rejetées « en l’absence de demande au titre du préjudice moral », ce qui laisse supposer que si cette demande avait été présentée par les avocats du demandeur, les magistrats aurait pu y faire droit.

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Avez-vous le droit de choisir votre traitement ?

 
  • Non ; c'est le médecin qui décide du traitement approprié.
    Il s'agit de la liberté thérapeutique du médecin ; il est libre de choisir parmi plusieurs traitements celui qui lui semble le plus approprié, sauf dangerosité connue dudit traitement.
  • Il peut toutefois tenir compte de votre désir mais il n'est pas tenu de le suivre.

 

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L'accès au service public hospitalier

 
  • vous avez accès au service public hospitalier quelque soit votre situation financière, votre nationalité, votre âge, votre état de santé ..., y compris si vous ne bénéficiez pas de la sécurité sociale.
  • un hôpital public ne peut vous refuser des soins pour des motifs tenant à votre situation administrative ou personnelle.

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Le consentement du mineur

 
  • Le principe des soins aux mineurs : règles juridiques et textes de référence
  • Ce thème est au cœur de deux réformes, la loi du 4 mars 2002 n° 2002 - 305 relative à l'autorité parentale et la loi du 4 mars 2002 n° 2002 - 303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
  • Constatant que les évolutions sociales rendaient indispensables de ne plus organiser les règles de l'autorité parentale à partir du seul modèle de la famille légitime et unie, la nouvelle loi sur l'autorité parentale eut pour objet de mettre en place un droit commun de l'autorité parentale indépendant du statut des parents et favorisant la coparentalité après la séparation.
  • En droit de la santé, c'est la responsabilité et l'autonomie des mineurs qui a été privilégiée selon la maturité ou l'aptitude de l'enfant (ce qui est également contenu dans la loi sur l'autorité parentale).
  • Le but est d'associer l'enfant aux décisions et d'obtenir ainsi une meilleure compréhension des thérapies et observance des prescriptions ; mais aussi, de le protéger d'éventuels abus contraires à son intérêt, dans un contexte familial difficile.
  • " La participation du mineur aux décisions relatives à sa santé :
  • L'information et le consentement des représentants légaux et de l'enfant sont prévus à l'article L. 1111 - 2 du CSP :
  • " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé...
  • Seule l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser (le professionnel de santé).
  • La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission...
  • Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111 - 5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux même une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle."
  • Aussi, l'article L 1111-4 du CSP précise:
  • "Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé... Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables."
  • On en déduit :
  • " Un droit à l'information des mineurs eux-mêmes et de participer à la prise de décision les concernant suivant leur degré de maturité.
  • " Si le mineur est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision : c'est le consentement du mineur qui est recherché. C'est lui qui décide. Sinon le texte n'aurait aucun sens. Il existait déjà deux situations dans lesquelles le mineur qui demande le secret vis-à-vis de ses parents, peut recevoir des soins sans leur consentement. Il s'agit de l'IVG et de la contraception (loi n° 2001 - 588 du 4 juillet 2001).
  • Le texte ne précise pas si c'est exclusif du consentement des parents. Mais, des volontés divergentes ne pouvant aboutir à une décision, il faut comprendre que la volonté du mineur apte prévaut.
  • " Si le mineur n'est pas apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision : c'est le consentement des parents qui est recherché.
  • Les textes prévoient le cas du patient mineur dont les liens de famille sont rompus et qui bénéficient à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et de la Couverture Maladie Universelle (CMU) : dans ce cas, le seul consentement du mineur aux soins est requis.
  • les droits du patient mineur " apte " à consentir aux soins :
  • " L'aptitude à consentir aux soins et à participer à la décision :
  • Dans la mesure où la loi ne fixe pas d'âge à partir duquel le mineur doit être informé ni à partir duquel son consentement doit être recherché, il appartient au médecin d'apprécier au cas par cas l'âge et le degré de maturité du mineur afin d'une part d'adapter l'information délivrée (en utilisant un vocabulaire et une notion de temps adaptés, des schémas clairs explicatifs...), et d'autre part d'obtenir son consentement.
  • Un mineur de 8 ans ne va pas comprendre la situation comme un mineur de 16 ans, tout comme deux mineurs du même âge peuvent comprendre les mêmes informations d'une manière complètement différente en fonction du degré de maturité variable et propre à chacun ou du contexte social et familial.
  • " Le droit d'opposer le secret médical aux titulaires de l'autorité parentale :
  • L'article L. 1111 - 5 du code de la santé publique (issu de la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades) a prévu une innovation qui a été remarquée en droit de la santé des mineurs : le droit d'opposer le secret médical à ses parents.
  • Ainsi en dispose-t-il : " Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. "
  • Le patient mineur peut donc s'opposer expressément à la consultation des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé.
  • Dans ce cas, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure.
  • Cette possibilité est donc exclue en cas de médecine dite de " confort ", comme la chirurgie esthétique.
  • - En cas de secret opposé par le mineur, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention.
  • - Le mineur se fait alors accompagner d'une personne majeure de son choix. Le rôle de cette personne n'est pas déterminé par la loi. On suppose qu'elle se cantonne à une assistance du mineur, son information médicale n'étant pas prévue. Les vérifications quant à son âge peuvent compliquer la situation…
  • Le médecin fait mention écrite, dans le dossier médical, de l'opposition du mineur à informer ses parents.
  • Cette circonspection à l'égard des titulaires de l'autorité parentale se comprend en cas de difficultés familiales, ou de problèmes de toxicomanie par exemple. On veut inciter les mineurs à se confier aux praticiens et à recourir au système de santé, dans un contexte de secret professionnel et de protection à son égard, plutôt que de le laisser s'isoler.
  • Il s'agit de mesures protectrices du mineur à travers le secret médical.
  • Les droits des titulaires de l'autorité parentale :
  • " Définition de l'autorité parentale :
  • L'article L 371 - 1 issu de la loi du 4 mars 2002 définit l'autorité parentale comme un ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalité l'intérêt de l'enfant. Elle appartient aux père et mère jusqu'à la majorité ou l'émancipation de l'enfant pour le protéger dans sa sécurité, sa santé sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le respect dû à sa personne.
  • L'autorité parentale est, notamment, un ensemble de " devoirs " , ce qui oblige ses titulaires à prendre les mesures nécessaires. Leur abstention serait fautive, notamment s'il en résultait un dommage pour l'enfant.
  • Dans les cas les plus graves, cela peut constituer une infraction pénale, par exemple une non-assistance à personne en danger définie par l'article 223-6 du Code pénal. Il existe une infraction spécifique réprimant la privation d'aliments ou de soins sur mineur de 15 ans par les titulaires de l'autorité parentale.
  • Ainsi, l'article 227-15 du Code pénal prévoit que " Le fait, par un ascendant ou toute autre personne exerçant à son égard l'autorité parentale ou ayant autorité sur un mineur de quinze ans, de
  • priver celui-ci d'aliments ou de soins au point de compromettre sa santé est puni de sept ans d'emprisonnement et de 100 000 € d'amende ".
  • " Application du principe de l'autorité parentale dans le domaine de la santé :
  • Le corollaire de l'autorité parentale est l'incapacité juridique du mineur. L'incapacité du mineur est d'abord civique : il n'est ni électeur ni éligible. Au plan civil, l'incapacité du mineur est une incapacité de protection : elle a été instituée dans son intérêt exclusif afin d'éviter que l'enfant soit tenu par des engagements qu'il aurait pris sans le discernement nécessaire.
  • Dans les actes juridiques, selon l'article 389-3 du code civil, c'est l'administrateur légal (les parents ou le tuteur) qui représente le mineur dans tous les actes civils sauf quand la loi ou l'usage autorise le mineur à agir par lui-même.
  • Dans le domaine de la santé, la responsabilité est partagée entre le mineur et les parents en fonction de l'aptitude de ce dernier. Il sera également constaté que l'enfant à des droits plus étendus dans le domaine médical afin de le protéger le cas échéant de son entourage.
  • " Séparation et divorce des parents :
  • L'article 373 - 2 actuel du code civil prévoit que la séparation des parents est sans incidence sur les règles de dévolution de l'exercice de l'autorité parentale.
  • Ainsi, si avant la séparation, l'exercice de l'autorité parentale était conjoint, il demeure conjoint ; à l'inverse, s'il était exclusif, il demeure exclusif.
  • Il s'agit de la séparation au sens large, aussi bien pour les enfants naturels que pour les enfants légitimes. Les enfants de divorcés ne représentent que la moitié des enfants vivant séparés de leurs parents.
  • Chacun des père et mère doit maintenir des relations personnelles avec l'enfant et respecter les liens de celui-ci avec l'autre parent.
  • Suivant l'article 373 - 2 - 1 susvisé, si l'intérêt de l'enfant le commande, le juge peut confier l'exercice de l'autorité parentale à l'un des deux parents. L'exercice du droit de visite et d'hébergement ne peut être refusé à l'autre parent que pour des motifs graves. Ce parent conserve le droit et le devoir de surveiller l'entretien à l'éducation de l'enfant. Il doit être informé des choix importants relatifs à la vie de ce dernier.
  • " La présomption légale prévue par l'article 372-2 du code civil :
  • Le code civil règle la question de la collégialité à l'égard des tiers. L'article 372 - 2 pose une présomption selon laquelle " A l'égard des tiers de bonne foi, chacun des parents est réputé agir avec l'accord de l'autre, quand il fait seul un acte usuel de l'autorité parentale relativement à la personne de l'enfant ".
  • Cette présomption légale a pour but de faciliter la vie quotidienne de la famille en évitant que la conception collégiale de l'autorité parentale paralyse les décisions à prendre.
  • La jurisprudence considère que cette présomption s'applique pour une intervention médicale bénigne (par exemple une circoncision médicalement nécessaire : TGI Paris 6 nov 1973 : Gaz Pal 1974 1 299 note Barbier) : le consentement d'un seul parent suffit.
  • Dans les autres cas, le consentement des deux parents est requis.
  • " Les autres que les parents :
  • Quand un des parents a un nouveau compagnon, voire conjoint, celui-ci n'a aucun droit (ni devoir) à l'égard de l'enfant. Or, c'est parfois ce " beau-parent " qui conduit l'enfant chez le pédiatre ou à l'hôpital, et à laquelle on va s'adresser pour prendre les décisions.
  • Dans ce cas, il faut contacter le parent afin qu'il joue son rôle.
  • La difficulté est la même quand ce sont les grands-parents qui conduisent leurs petits-enfants chez le médecin : seuls les parents peuvent prendre les décisions.
  • La situation est différente quand ce sont des moniteurs de colonie de vacances qui amènent l'enfant à l'hôpital ; ils disposent en général d'une " autorisation d'opérer " signée par les parents qui permet, avant qu'ils ne puissent être contactés, de délivrer les soins nécessaires.
  • Dans tous les cas, l'urgence doit primer, et la priorité sera donnée aux soins conservatoires, toujours dans l'intérêt de l'enfant.
  • Le cas du majeur protégé :
  • Il existe plusieurs modes de protection des majeurs : la sauvegarde de justice, la curatelle et la tutelle.
  • - S'il s'agit d'une sauvegarde de justice ou d'une curatelle, il n'existe aucune disposition spécifique. Ainsi la personne protégée exerce personnellement ses droits. Le curateur ne pourra recevoir du médecin des informations sur l'état de santé de la personne que si celle-ci l'y autorise.
  • La personne protégée doit personnellement consentir à l'acte médical envisagé.
  • - En cas de tutelle, l'accord du majeur (s'il en est capable) doit être recherché comme pour le mineur. Le médecin doit toujours rechercher s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision médicale.
  • Le seul consentement du tuteur doit demeurer exceptionnel et n'être envisagé que lorsque la personne protégée se trouve dans l'impossibilité d'exprimer sa volonté.
  • S'il y a conflit entre la personne protégée et son tuteur, il faut saisir le juge des tutelles.
  • La loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs a récemment modifié le régime applicable. Ce texte est entré en vigueur le 1er septembre 2009.
  • Cet article dispose que : " La personne chargée de la protection du majeur peut prendre à l'égard de celui-ci les mesures de protection strictement nécessaires pour mettre fin au danger que, du fait de son comportement, l'intéressé ferait courir à lui-même. Elle en informe sans délai le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué. Toutefois, sauf urgence, la personne chargée de la protection du majeur ne peut, sans l'autorisation du juge ou du conseil de famille s'il a été constitué, prendre une décision ayant pour effet de porter gravement atteinte à l'intégrité corporelle de la personne protégée ou à l'intimité de sa vie privée ".
  • Depuis le 1er septembre 2009, l'accord du juge des tutelles (ou du conseil de famille s'il existe) doit donc être systématiquement obtenu dès lors que l'acte envisagé est de nature à " porter gravement atteinte à l'intégrité corporelle de l'intéressé ".
  • Deux points soulèvent discussion : d'une part, le médecin doit apprécier le caractère de gravité pour déterminer si l'intervention du juge s'impose.
  • D'autre part, cette intervention du juge n'est pas prévue par le code de santé publique qui n'a pas été mis à jour suite à l'entrée en vigueur de la loi du 5 mars 2007. Malgré cette absence d'harmonisation légale, si les critères de gravité sont réunis, le médecin ou l'établissement de santé devra s'assurer que le juge a autorisé l'acte médical. 

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© Carine DIEBOLT - "Droit pour Tous" - 2013