L'aléa thérapeutique

Rédigé par Me DURRIEU-DIEBOLT, Avocat à la Cour

• Le problème avant la loi du 4 mars 2002
• La loi du 4 mars 2002

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Avant la loi du 4 mars 2002

Rédigé par Me DURRIEU-DIEBOLT, Avocat à la Cour

• Le problème du risque médical qui se posait, en l'absence de loi, était celui de l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux sans faute du médecin : Qui  devait assumer ces accidents ? La victime ou le médecin ?

• La terminologie pour désigner le risque médical varie. On parle " d’aléa " , ou " de risque " , tantôt " médical "  ou "  thérapeutique ". 

  • Tout acte médical comporte inévitablement une part de risque pouvant aboutir à la non guérison ou à des effets indésirables. Le risque est consubstantiel à l’acte médical.

  • Ainsi les accidents médicaux ont toujours existé. Il n’en reste pas moins que la technicité croissante des thérapeutiques s’accompagne d’une progression de leur dangerosité. Selon l’institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), 2.289 personnes seraient décédées au cours de l’année 1995 " d’accidents et de complications au cours et suite d’actes médicaux et chirurgicaux ".

  • Toutefois, il faut se garder d’être excessif : l’accident médical demeure exceptionnel en proportion du nombre d’actes médicaux croissants.

  • De là, il serait injuste de mettre à la charge du médecin une obligation de résultat qui l’obligerait au succès de son intervention, ce alors même que ce succès ne dépend pas entièrement de sa compétence.

•  Le principe : la responsabilité pour faute :

  • C’est pourquoi, le droit commun a mis à la charge du médecin une obligation de moyens ; il n’est tenu de faire que ce qui est en son pouvoir pour soigner au mieux le patient.

  • La responsabilité du médecin ne sera engagée que si son patient rapporte la preuve d’une faute de sa part d’imprudence, de négligence, voire d’insuffisance (hormis de rares cas où le médecin a une obligation de résultat : fourniture de produits et de matériel, actes courants ... ).

  • Le principe en matière médicale est donc la responsabilité pour faute.

• L’évolution jurisprudentielle  :

  • Dans la plupart des interventions médicales, un risque de dommages est possible, même sans faute du médecin. On peut citer par exemple l’anesthésie qui, même pratiquée pour une intervention bénigne et sur une personne en très bon état général, peut avoir des conséquences fatales.

  • Le risque médical que l’on envisage ici s’entend de l’accident non fautif exceptionnel, survenu à l’occasion d’un acte médical, et ayant causé au patient un préjudice particulièrement grave. Il ne s’agit pas de l’aléa de la médecine qui tient à l’état du patient ou à son affection et qui justifie l’obligation de moyens. On vise le risque anormal.

  • Faut-il dans ce cas (d’accident médical), indemniser les victimes, même en l’absence de faute ?

  • D’un côté, il est moralement et socialement impossible de laisser la victime supporter seule le poids de la malchance. De l’autre côté, il serait injuste de mettre en cause la responsabilité du médecin, alors qu’il n’a commis aucune faute.

  • La jurisprudence a eu tendance parfaois à admettre la responsabilité sans faute, afin d’indemniser les victimes, sachant que les médecins sont couverts par leur assurance.

  Ainsi, par exemple :

  • D’abord, la jurisprudence administrative en matière de responsabilité médicale des hôpitaux publics :
    • Dans un premier temps, la Cour administrative d’appel de Lyon le 21 décembre 1990 (arrêt GOMEZ) a admis l’indemnisation d’une victime en cas de thérapeutique nouvelle et à condition que le dommage soit anormalement grave : " Considérant que l’utilisation d’une thérapeutique nouvelle, crée lorsque ses conséquences ne sont pas entièrement connues, un risque spécial pour les malades qui en sont l’objet ; que lorsque le recours à une telle thérapeutique ne s’impose pas pour des raisons vitales, les complications exceptionnelles et anormalement graves, qui en sont la conséquence directe, engagent même en l’absence de faute la responsabilité du service public hospitalier ... " 
    • Ensuite, par décision d’Assemblée du 9 avril 1993 (arrêt BIANCHI), le Conseil d’Etat a étendu la responsabilité sans faute de l’hôpital public " lorsqu’un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont l’existence est connue mais dont la réalisation est exceptionnelle et dont aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public hospitalier est engagée si l’exécution de cet acte est la cause directe de dommages sans rapport avec l’état initial du patient comme avec l’évolution prévisible de cet état, et présentant un caractère d’extrême gravité ".
    • En l’occurrence, Monsieur BIANCHI avait subi une artériographie vertébrale sous anesthésie et à son réveil il était tétraplégique. Aucune faute n’a pu être établie, la cause la plus vraisemblable étant une occlusion secondaire à l’artériographie, phénomène rare.
    • Nous sommes dans le cas type de l’aléa thérapeutique : un accident médical, sans faute, qui provoque des dommages graves indépendamment de l’affection que présentait la victime. Par cet arrêt, le Conseil d’État a admis l'indemnisation du risque thérapeutique.

    • Précisons que la jurisprudence administrative a été de la sorte longtemps plus favorable aux victimes que la jurisprudence judiciaire. Ainsi, si l’accident avait lieu dans un hôpital public, la victime était indemnisée, alors que s’il avait lieu dans un établissement privé, la victime n’obtenait rien.
      Par ailleurs, par trois décisions du 26 mai 1995, l’Assemblée du Conseil d’Etat s’est prononcée en faveur d’un régime de responsabilité sans faute des centres publics de transfusion sanguine.

    • Par deux arrêts du 18 mai 1999, la Cour administrative de Paris a rappelé que pour retenir la responsabilité sans faute d'un hôpital, il faut que les dommages subis par la victime puissent être regardés comme sans rapport avec son état initial et son évolution prévisible et d'autre part que le dommage soit particulièrement grave et anormal (FAVRE et PAUTREL).

  • En matière d’infections nosocomiales :

    • des arrêts du Conseil d’Etat ont développé le recours à la notion de présomption de faute (CE, 9 décembre 1988, COHEN ; 14 juin 1991, MAALEM) ;
    • plus récemment, des arrêts de la Cour de cassation du 29 juin 1999 ont imposé aux médecins et aux établissements de soins une obligation de sécurité de résultat.
      
  • Une jurisprudence très importante de la Cour de cassation du 8 novembre 2000 a tempèré cette extension de responsabilité des médecins. La cour de cassation a en effet énoncé que : " La réparation des conséquences de l'aléa thérapeutique n'entre pas dans le champ des obligations dont le médecin est contractuellement tenu à l'égard son patient. "
    Il s’agit d’une restauration de la faute dans la responsabilité contractuelle, qui s’est inscrite comme un tournant de l’évolution jurisprudentielle relative aux dommages corporels. Cet arrêt a rompu avec la jurisprudence récente tendant à une indemnisation sans faute prouvée du praticien afin de réparer le préjudice des victimes.
    
  • Cette décision de principe du 8 novembre 2000 a été confirmée par deux arrêts du 9 mai 2001 de la Cour de Cassation (Cour de Cassation, 1re chambre civile, n° 99 - 16 - 427). Dans l’une des espèces, la patiente à la suite d’une intervention dite « Goebell-Stoeckel » , avait présenté des cruralgies et une paralysie crurale droites, sans que les experts aient pu déterminer la cause exacte des complications apparues. Dans l’autre espèce, lors d’une opération d’une arthrose de la hanche avec pose d’une prothèse, l’intervention avait entraîné une paralysie du nerf sciatique rendant la patiente partiellement invalide. Là encore, l’expert avait conclu à l’absence de faute technique du chirurgien.
    
• La responsabilité sans faute des médecins était doublement insatisfaisante, à la fois pour les médecins et pour les victimes :
  • Pour les médecins :
    Les médecins étaient mis en cause personnellement ce qui pouvait avoir une incidence dramatique d’un point de vue psychologique ainsi que sur leur carrière professionnelle.
    Certains craignaient une dérive à l’américaine. Aux Etats-Unis, le nombre de poursuites est très élevé (52% des chirurgiens et 68% des obstétriciens sont poursuivis au moins une fois durant leur carrière). Les primes d’assurance pour les médecins sont très élevées (certains médecins ont subi une augmentation de leur prime égale au quart de leur revenu annuel ...).

    De sorte que certaines spécialités sont abandonnées, le nombre des étudiants en médecine diminue, et parfois même certains médecins préfèrent s’abstenir plutôt que d’intervenir (on a même vu des hôpitaux refuser en urgence certains patients).

    Toutefois, il semble que cette dérive ne soit pas transposable en France, compte tenu du fait que le procès aux États-Unis est le seul moyen d’indemnisation médicale, contrairement à la France où la sécurité sociale prend en charge une partie des dommages médicaux.

    En outre, c’est le système judiciaire des procès en indemnisation qui est critiquable d’une manière générale aux États-Unis : les avocats sont payés sur la seule base d’un honoraire de résultat ce qui entraîne un véritable " racolage "  de leur part. En France, la déontologie de l’avocat lui interdit d’être rémunéré sur la base du seul honoraire de résultat ; il doit nécessairement convenir avec le client d’un honoraire fixe et le cas échéant d’un honoraire de résultat complémentaire. En outre, la publicité et le démarchage sont interdits.

    Enfin, le droit de la responsabilité pour faute du médecin qui demeure le principe, induit que les procès sont difficiles à mener du côté de la victime et aléatoires, ce qui peut les dissuader d’agir en justice.

  • Pour les victimes :
    Le procès judiciaire constitue également une étape douloureuse pour les victimes. Les procédures sont longues, coûteuses et aléatoires (des faits à peu près similaires peuvent donner lieu à des décisions de justice différentes).

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La loi du 4 mars 2002

Rédigé par Me DURRIEU-DIEBOLT, Avocat à la Cour

• La loi du 4 mars 2002 a créé un dispositif de règlement amiable et d’indemnisation en cas d’aléa thérapeutique : Article. L. 1142-1. II. :
  « Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'incapacité permanente ou de la durée de l'incapacité temporaire de travail.
  Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'incapacité permanente supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. »
• Désormais en cas d’aléa thérapeutique causant un accident médical préjudiciable à un patient, la réparation est servie au titre de la solidarité nationale, par un organisme relevant de l’Etat : l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux. Les juridictions ne peuvent plus retenir la responsabilité d’un médecin ou d’un établissement de soins en cas d’aléa thérapeutique, afin d’indemniser le patient victime.
• La procédure de règlement amiable en cas d’accident médical s’applique à tous les accidents médicaux graves selon les seuils de gravité suivants :
• un dommage supérieur à 24 % d'incapacité permanente partielle (IPP). L’IPP correspond aux séquelles physiques, sensorielles ou intellectuelles exprimées en pourcentage (de 0 à 100 %). Les accidents médicaux en deçà de 24 % d’IPP sont exclus de ce système d’indemnisation (ce qui représente une part non négligeable des litiges).
• ou une ITT (incapacité temporaire de travail) au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois
• ou lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer son activité professionnelle
• ou lorsque l’accident médical occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence.
• La date de l’acte médical :
• Ce dispositif s'applique aux actes médicaux litigieux réalisés au plus tôt six mois avant la publication de la présente loi, soit après le 4 septembre 2001.
• Il est applicable également aux procédures en cours n'ayant pas donné lieu à une décision définitive.
  
• Quels sont les principaux organismes ?
• Deux organismes sont créés : une commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) et l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM).
• Dans chaque région, une CRCI est chargée de faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales. Elles sont présidées par un magistrat et composées de représentants des victimes, des professionnels de santé et établissements de santé, de l’ONIAM, des assureurs...
• Au niveau national, l'ONIAM est chargé de l'indemnisation au titre de la solidarité nationale. Il s’agit d’un établissement public à caractère administratif de l'Etat, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé.
  
• Comment se déroule la procédure ?
• Saisine :
• La commission régionale peut être saisie par toute personne s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, ou, le cas échéant, par son représentant légal. Elle peut également être saisie par les ayants droit d'une personne décédée.
• Expertise :
• Une expertise médicale est organisée à la charge financière de l’Etat.
• Avis :
• La commission émet un avis dans un délai de six mois à compter de sa saisine.
• L’avis est transmis aux parties.
• Offre de transaction :
• L’offre de transaction doit émaner de l’assureur en cas de responsabilité pour faute ou de l’ONIAM en cas d’aléa thérapeutique, dans un délai de quatre mois suivant la réception de l'avis.
• En cas de silence ou de refus explicite de la part de l'assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n'est pas assuré ou la couverture d'assurance prévue à l'article est épuisée, l'ONIAM est substitué à l'assureur (dans ce cas, le juge peut condamner l’assureur ou le responsable à verser à l’Office une somme au plus égale à 15 % de l’indemnité qu’il alloue).
• Paiement :
• Le paiement doit intervenir dans un délai d'un mois à compter de la réception par l'assureur ou l’ONIAM de l'acceptation de l’offre par la victime. Le paiement met un terme au litige.
• Si la victime refuse l'offre, elle peut saisir le juge. Si le tribunal estime que l’offre était manifestement insuffisante, il condamne l'assureur à verser à l'ONIAM une somme au plus égale à 15 % de l'indemnité qu'il alloue.
  
• Observations importantes:
• Cette procédure remarquable par sa rapidité et son caractère amiable connaît un succès attendu. Une augmentation est prévue d’environ 300 nouveaux dossiers par mois, ce qui ralentit la procédure.
• Le rôle de l'avocat et du médecin conseil :
• Il est vivement recommandé de se faire assister devant la commission à la fois par un avocat et un médecin conseil maitrisant ces procédures (l'avocat vous orientera vers un médecin conseil compétent). Il pose des questions précises à l'expert, rédige des observations le cas échéant décrit les postes de préjudice et les chiffre, ce qui relève nécessairement du travail d'un professionnel.
• L'avocat rétablit une égalité des armes et sans l'assistance d'un professionnel, il est constaté que les victimes obtiennent des indemnisations moins importantes.

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